南京市第二医院泌尿外科科普号伟德体育(BetVictor Sports)国际官网

2026-02-15 23:57:31

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　　艾森豪威尔死于？美国第三十四任总统艾森豪威尔，1955年心脏病发作，14年后死于缺血性心肌病。尽管他曾努力坚持锻炼和控制饮食，但依旧饱受血压的波动和缺血性心肌病的折磨，总统的私人医生也束手无策。直至死后尸检结果显示其左侧肾上腺1.5cm嗜铬细胞瘤真相才得以大白嗜铬细胞瘤神秘诡异又善于伪装艾森豪威尔竟也难逃其魔掌果真是疾病圈里名副其实的“演员”唐女士查出患上了嗜铬细胞瘤唐女士，67岁，今年初无明显诱因出现阵发性头痛、胸闷，就诊于当地医院，查血压230/110mmHg，CT提示左侧肾上腺占位，考虑为嗜铬细胞瘤。因为当地医疗水平有限，求诊到南京市第二医院心血管内科副主任医师郭忠玉。经过检查，郭主任临床诊断为“左侧肾上腺嗜铬细胞瘤，高血压3级（极高危），2型糖尿病”。什么是嗜铬细胞瘤？它有哪些表现和危害？嗜铬细胞广泛存在于肾上腺髓质、肾上腺以外的交感神经及副交感神经的副神经节等部位，负责产生应激拟交感激素——儿茶酚胺类激素，可以简单地理解为嗜铬细胞产生让人兴奋的激素，可以做出类似战斗或逃跑的决定。儿茶酚胺类激素对于人体，就像岩浆之于地球，没有不行，乱喷发也不行。嗜铬细胞如果发生瘤变，在肾上腺称为肾上腺嗜铬细胞瘤，在其它部位称为异位嗜铬细胞瘤。嗜铬细胞瘤可发生于任何年龄，中青年多见，男女无明显差别。嗜铬细胞瘤多发生于肾上腺髓质、单侧、单发。约有10%为双侧，10%为多发，10%为肾上腺髓质之外。嗜铬细胞瘤就像是一座活火山，即使是平静期也会对地球产生一定影响，一旦喷发，更会产生灾难性的影响。嗜铬细胞瘤被称为身体里的“隐形杀手”，肿瘤持续或间断地释放大量儿茶酚胺，可以引起持续性或阵发性高血压、头痛、心悸和多个器官功能及代谢紊乱，可因剧烈运动、情绪波动、排尿等诱发，同时伴有头痛、心悸、恶心、呕吐、黑矇、出汗、面色苍白、焦虑、恐惧感等，严重者可以导致心衰、脑出血甚至死亡。临床中嗜铬细胞瘤又总是不按常理出牌，有医务人员将其比喻为“伟大的演员”，它可以模仿多种心血管疾病，如高血压、心肌梗死、心力衰竭、心肌病、恶性心律失常等，几乎涵盖了所有的心内科疾病，常被漏诊或误诊。多数在高血压患者常规进行肾上腺超声检查中发现，CT可以为嗜铬细胞瘤提供定位诊断依据，血、尿儿茶酚胺测定可以为嗜铬细胞瘤提供定性诊断依据。嗜铬细胞瘤的治疗诊断明确后，需要经过1-2周的扩容、降压、控制心率等术前准备，才能实施手术切除，切不能操之过急。上世纪80年代以前嗜铬细胞瘤手术死亡率高达30%，这一手术一直是基层医院泌尿外科的一区。即使到了今天，手术并发症和死亡率降低到1-5%左右，手术的医疗机构也要综合实力非常强才可以。经验丰富的泌尿外科专家进行手术时，也需要经验丰富的麻醉医师配合才行，因为手术中保障患者安全，一半在于麻醉师。腹腔镜手术切除是标准手术方式。术中主刀医生与麻醉医生充分的信息沟通、轻柔操作、减少对肿瘤的刺激非常关键。多学科合作，唐女士手术顺利经过心血管内科细心调整用药，将血压控制在140/90mmHg左右，转入泌尿外科实施手术治疗。由于患者及家属已经对嗜铬细胞瘤的可怕有了一定了解，很是紧张。泌尿外科刘铁石副主任医师团队经过认真术前评估，详细制定手术方案，顺利施行了“经后腹腔腹腔镜下左侧肾上腺嗜铬细胞瘤切除术”。手术全程时长仅55分钟，出血极微量，术后为保证患者绝对安全，转ICU监护。在ICU期间，患者生命体征平稳，次日便安全转回普通病房。患者及家属对二院的多科室合作表示感谢，并终于露出了放心的笑容。一周后，患者顺利康复出院。专家简介刘铁石泌尿外科副主任副主任医师南京市第二医院（南京中医药大学附属南京医院、徐州医科大学南京第二临床学院）泌尿外科副主任（主持工作），副主任医师，中国研究型医院学会移植医学专业委员会委员，江苏省中西医结合学会男科专业委员会委员，江苏省医学会泌尿外科学分会肾脏移植学组委员，南京中医药学会泌尿生殖专业委员会会员，南京医学会男科学专科分会委员，中国抗癌协会会员。2003年于吉林大学硕士毕业后，就职于南京鼓楼医院泌尿外科，2019年调入南京市第二医院泌尿外科主持工作。先后到美国、德国、韩国、中国台湾、中国香港等地进修学习。熟练掌握泌尿外科疾病的诊断和治疗，对泌尿系统疑难杂症有丰富的临床经验。擅长各种泌尿外科肿瘤的腹腔镜及开放手术，常规开展泌尿系统结石、前列腺增生的微创腔内治疗。门诊时间：周一上午，周三上午

　　供体手术知情同意书1. 麻醉意外，术中术后呼吸、心跳骤停，心脑肺血管意外，危及生命。术后血栓形成，血栓脱落导致血管栓塞（如股动脉栓塞、肺栓塞等），严重者危及生命。术后生命体征不平稳，需转ICU监护，费用高。供体围手术期死亡率均 0.01~0.03%。2. 术中术后出血，需输血，严重者需二次手术止血，严重者危及生命可能。出血是供体围手术期死亡最大的风险。3. 术后急慢性肾功能衰竭，需透析甚至移植治疗。供体术后早期短暂血肌酐轻度升高是正常现象，但不排除孤立性肾功能代偿不足，肌酐进行性升高可能，国外有报道显示供体术后需移植的病历。但供体术后尿毒症的发病率与常人无统计学差异。4. 术中损伤周围脏器、血管、神经，如气胸、肾上腺损伤、脾损伤、肠管损伤等，有切除周围脏器可能，如脾切取等。有发生术后重症胰腺炎、胃瘫、肾周积液可能。术后尿漏、淋巴漏可能。术后肠粘连肠梗阻。术后多系统器官功能衰竭5. 切取的供肾热缺血时间过长、畸形、损伤，移植给受者后可能出现移植肾功能延迟恢复（DGF），急性排斥，以致移植物失功，严重者可能需切除移植肾。供肾手术无法保证受者长期存活，甚至有手术中直接切除可能。6. 远期并发症如高血压、蛋白尿、切口疝、肠梗阻、慢性胰腺炎、肾炎、肾结石，切口延期愈合等。出现蛋白尿、血尿风险，肾功能指标血肌酐会升高可能7. 对就业、保险、婚育可能会有潜在风险8. 供者肾功能随年龄增长会逐渐变差，但与非肾供者增长率差别不大。受体手术知情同意书1. 麻醉意外，术中术后呼吸、心跳骤停，心、脑、肺血管意外，危及生命。术后血栓形成，血栓脱落，严重者危及生命。根据患者术中术后恢复情况，有转入ICU可能，费有高。2. 某些肾脏原发病有高复发风险，由于患者不能提供详尽的原始肾脏穿刺病理结果以提示肾衰发病原因，医生无法准确告知肾病复发机率，有术后短期内复发及切除移植肾可能。3. 由于现有医疗水平限制，发生无法预知的术中、术后超急性排斥、加速型排斥反应，需立即切除移植肾，但仍有危及患者生命可能。术后免疫因素导致移植肾自行破裂，需移植肾切除可能。术后各种类型排斥反应，移植肾肾小管坏死等导致移植肾肾功能不良，移植肾功能延迟恢复，必要时需行血液透析治疗，甚至切除肾脏可能。术后远期发生慢性排斥反应、慢性移植肾肾病，移植肾失功，需恢复透析并再次移植可能。术后血肌酐不能完全恢复到正常值范围内，波动于正常值偏高水平可能。4. 术后由于必须使用免疫抑制剂，病人免疫功能低下，各种感染（包括细菌、真菌、病毒、结核）及肿瘤发病率明显高于正常人群，出现术后药物性肝、肾损伤、骨髓抑制、消化道症状、神经系统症状如药物性精神病等并发症可能，严重者危及生命，以上情况发生时可能需更改免疫抑制剂种类甚至放弃肾脏，手术切除，以尽可能保证患者生命，但仍有危及患者生命安全可能。术后感染是患者术后第一死亡病因。5. 免疫抑制剂不耐受、过敏等可能会影响移植肾功能恢复，甚至导致移植肾肾功能衰竭、移植肾脏切除。因患者个人体质差异极大，每个人的用药品种、剂量完全不同，没有可比性。准确的个体化用药方案的制定是一个比较长期的摸索过程，一但确定，切不可按他人方案调整用药剂量及种类。6. 术中、术后出血，出血量大导致休克，再手术止血，甚至危及生命。术中导致血管、神经、腹膜、肠管等副损伤。术后淋巴囊肿、淋巴瘘、尿瘘、尿路梗阻，必要时手术治疗。术后移植肾动、静脉栓塞、狭窄、瘘，影响移植肾功能，必要时手术治疗。术中发现一侧血管状态不良，取对侧切口行血管吻合。甚至部分患者存在严重腹膜后纤维化，无法分离出血管进行血管吻合，手术失败。7. 术后严重膀胱痉挛，严重时膀胱破裂可能。术后胃溃疡，消化道出血。（亲属供肾）术中为保证供体安全，在必要时，可能放弃取肾，受者直接关闭切口，中止手术。8. 医疗过程中，我们尽可能在医保、公费范围内选择用药，但鉴于肾移植手术的特殊性，为尽可能保证患者安全及手术效果，在无家属签字情况下，有临时使用非医保、公费用药可能。9. 本知情同意书会选择在手术真正实施前二天以上与患者及家属沟通，患者及家属有充分时间考虑，并仔细、慎重地做出选择，在手术开始前任何时间均有权利中止手术。

　　移植需备材料清单【材料1】①供体②受体③供体的父母④供体的配偶⑤供体的成年子女的第二代身份证原件及正反面复印件，医院将进行核实；(自行复印)【材料2】①供体②受体③供体的父母④供体的配偶⑤供体的成年子女的户口薄及结婚证原件及复印件（医院将进行核实）；(自行复印)【材料3】①供体②受体③供体的父母④供体的配偶⑤供体的成年子女的户籍证明（加盖户籍所在地公安机关的户口专用章，并由经办警官签字并附办公联系电话，医院将进行核实，落实到经办人）；（到当地派出所办理）【材料4】、由户籍所在地基层人民政府（如街道居委会、乡镇村委会等）出具的捐献人和接受人家庭直系亲属结构的亲属关系证明（加盖户籍所在地基层人民政府印章，并由经办人签字并附联系电话，医院将进行核实，落实到经办人）；（到户籍所在地基层人民政府办理）【材料5】、由县以上公证部门出具的公证书2份（ ①亲属关系公证 ②协议书公证 ） 第一份公证：亲属关系公证（下图，点击可放大到原图片大小） 第二份公证：协议书公证 (具体文字模板见首页置顶文章）（下图，点击可放大到原图片大小）注：所有材料要提供原件及复印件，复印件的盖章一定要清晰，盖章人要签字并留联系电话！能辨识所有字迹！

　　精神、心理问题在术后的病人中普遍存在,并且与移植术后病人的健康水平和生活质量密切相关,直接影响的远期效果。我们必须重视这些问题,通过早期发现、早期诊断及早期干预,提高病人的依从性,改善病人情绪,使病人建立良好的内在防御机制,最终提高后病人的生活质量,改善预后。约有50%的接受病人会发生术后谵妄,这可造成很多负面影响,包括器官功能下降,死亡率升高,卫生资源过度使用等。谵妄的临床表现很多,这给早期发现及诊断带来不小的困难。一经诊断就立即用药物控制谵妄症状,一般都能获得较好的效果。 对于移植术后的谵妄,主要是寻找和治疗谵妄的基本病因,其中保证睡眠与控制兴奋不安颇为关键。有可能加重病人意识浑浊,而小剂量氟哌啶醇、奋乃静或新型非典型的抗精神病药物却可有效控制兴奋骚动。但是,一旦病人精神症状被控制,就应立即停药。 移植术后病人的病房应安静、光线柔和、陈设简单。最好有亲人陪伴,以减少病人焦虑、激动和定向障碍。良好的护理是治疗中的重要环节,应给病人适当的安慰、解释、保证,防止意外发生。护理人员应接受识别术后谵妄早期症状的训练。医护人员夜间对病人的观察尤为必要。当然,同时还必须重视对症和支持治疗,如输液和维持电解质酸碱平衡等。 抗排异药物治疗、认知功能等相关的精神问题 抗排异药物本身所致的精神问题 后所使用的大剂量糖皮质激素和免疫抑制剂被证明可引起药物相关性精神障碍。移植物失功是引起移植后医院获得性精神障碍的最强的危险因素,如病人会因此而接受大剂量激素冲击治疗,同时还可使代谢障碍、机会感染、自体免疫性并发症的发生危险增加。此外,移植物失功本身就是很强的应激原,可引起非常严重的移植后医院获得性精神障碍。 认知功能障碍及神经系统症状 认知功能评估可检测出一些问题,包括记忆能力、注意力集中能力等,这些功能异常往往会损害病人自我管理能力和移植术后药物治疗依从性。更重要的是免疫移植剂本身会影响认知功能,如环孢素和他克莫司会对中枢神经系统造成损害,症状有震颤、麻痹、头痛、癫痫发作、共济失调、言语障碍、失明及昏迷等。 依从性不良的问题 约22.5%的移植后病人有依从性不良。对于肾脏和心脏移植,移植者的免疫抑制剂的依从性不良是移植物失功和迟发性急性排斥反应的重要危险因素。依从性不仅包括对药物的使用,还包括知情同意书的签订、有指导的饮食控制、体育锻炼、戒烟酒等方面。 焦虑和抑郁障碍 移植后病人普遍存在一些常见的情感性精神症状,包括抑郁和焦虑障碍。病人会失去生活信心,对长期以来一直坚持的药物治疗方式失去耐心,依从性下降,不肯坚持按医嘱服药,不肯坚持定期去医院随访复查,导致移植物失功或者是排斥反应的发生率上升等问题,甚至因此而错过早期发现、早期诊断、早期治疗的最佳时机,最终致使移植后生存率降低。 虽然大多数病人抑郁障碍程度会在移植术后减轻,但仍显著高于普通人群,并且在移植术后不久,抑郁障碍程度又会有所加重。这将损害病人的精神心理功能,导致重复住院。 精神科药物治疗、行为治疗和心理支持疏导会对抑郁和焦虑障碍产生积极的治疗作用。国外有学者提出,在移植病人中存在一种特殊的焦虑障碍,称之为矛盾心理或称双价症(ambivalence),即病人对移植既有渴望的一面,又有排斥的一面,这种情绪可明显加重病人焦虑障碍,影响术后治疗的依从性。 重新自我评价与否认机制 移植后病人面临的最大问题是重新自我认识和评价。移植术后,大多数病人认为另一个人的器官变成自己的器官并使自己康复起来。在移植前就意识到这一点者通常对别人的器官成为自己的器官没有异议,但会有自己的形象会发生改变的想法。这种遗失了自已的器官,移植了一个不知名者的器官的事实会使病人产生精神上的困惑,甚至有负罪感。但这种感觉通常是一过性的,病人会马上重新进行自我评价。 否认是一个自我保护和自我适应的过程,能够使已经波动的情绪平稳一些。否认能减轻对移植器官的个人精神心理方面的排斥作用。在某种意义上来说,不仅促进病人的身体健康,还会改善病人的精神心理状态。在移植后的近期内,焦虑和抑郁障碍显著减轻,有些病人彻底摆脱了焦虑和抑郁障碍的困扰。责任编辑 孙晓庆文献摘自：中国医学论坛报 上海交通大学附属第一人民医院医学心理科 张晶《术后相关精神障碍》

　　编者按 2008年5月31日至6月4日,第八届美国移植大会(ATC)在加拿大多伦多会议中心召开。本次会议吸引到来自世界各地超过3500名移植领域的医师、药师、护士、技师、基础研究人员和社会工作者参会交流。现就本次会议在术后合理免疫抑制与监测方面的内容综述如下。免疫抑制不足的危害与后果 免疫抑制不足可能导致移植术后对患者和移植物造成诸多危害和不良后果,包括急性排斥反应(AR)、亚临床和慢性排斥反应,从而导致移植物结构和功能损伤、移植物功能丧失、受者致敏(sensitization)以及造成再移植困难甚至受者死亡。 1. 急性排斥反应 研究资料表明,随着新型免疫抑制剂的应用,1995年至2000年期间,移植术后0~6个月、6~12个月和12~24个月的AR发生率均显著降低。在移植术后72个月内未发生过AR或仅发生轻度AR[Banff Ⅰ级且血清肌酐(SCr)较基线%)。在不同的免疫抑制方案中,CsA+MMF治疗组的尿毒症和病毒血症的累计发生率均低于CsA+AZA、TAC+AZA和TAC+MMF组。 3. 恶性肿瘤 在受者中应持续监测免疫抑制对发生新生实体肿瘤的作用。 一项采用移植受者科学注册资料来明确抗淋巴细胞抗体诱导治疗与肿瘤发生的相关性研究,共纳入了4.1万余例初次尸体肾移植受者,采用COX回归模型评估诱导治疗与两种恶性肿瘤[新生实体肿瘤和移植后淋巴组织增生性疾病(PTLD)]发生之间的关系。结果显示,诱导治疗可显著增加发生PTLD的相对危险(RR = 1.78, P 0.001),但与新发肿瘤无关(RR = 1.07, P= 0.42)(图3、4)。与CsA比较,在接受诱导治疗并采用TAC维持治疗的患者中,新发肿瘤的RR较未接受诱导的患者具有显著差异(P = 0.024)。因此,评估诱导治疗与恶性肿瘤发生相关性的大小可能有益于临床实践。 目前,常用于诱导治疗的药物包括达利珠单抗、巴利昔单抗、抗淋巴细胞球蛋白(ALG)、抗胸腺细胞球蛋白(ATG)、阿仑单抗等。 既往的研究表明,与各种癌症、实体肿瘤和皮肤癌发生率相关的免疫抑制剂从高到低依次为AZA、 CsA、 MMF和TAC;与PTLD发生率相关的免疫抑制剂从高到低依次为AZA、CsA、TAC和MMF。移植后发生PTLD的危险因素包括:使用AZA、儿童受者、白种人受者、供受者均无CMV感染、供者CMV阳性而受者阴性。(未完待续)图1 活检证实的急性排斥反应发生率和移植物存活率图2 移植术后6个月不同免疫抑制方案的AR发生率比较图3 是否采用诱导治疗与新生实体肿瘤的发生无关图4 诱导治疗与PTLD的发生显著相关 4. 检测三磷酸腺苷(ATP)水平可能有助于监测免疫抑制水平 当淋巴细胞受到刺激后,多数健康人的ATP呈中等水平释放(226~524 ng/ml),少数健康人呈高水平释放(525 ng/ml),另有极少数健康人呈低水平释放(发生率较高;标准剂量CsA组患者发生更多机会性感染。该结果表明,与在达利珠单抗(daclizumab)诱导的前提下加用小剂量CsA或小剂量西罗莫司(SRL)方案,或标准剂量CsA无达利珠单抗方案比较,达利珠单抗+MMF(2 g/d)++小剂量TAC的治疗方案可能有助于改善移植肾功能、同种异体移植物存活和降低AR发生率。 FREEDOM研究结果显示,标准剂量组患者的BPAR发生率更低;较低的CsA C2水平(

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